門診醫(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定

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1．目的：為促進醫(yī)院醫(yī)保服務持續(xù)、穩(wěn)定、快速發(fā)展，更好地加強醫(yī)院門診醫(yī)保管理工作，維護醫(yī)保病人的權益，特制定門診醫(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定。

2．范圍：醫(yī)?？迫藛T，臨床醫(yī)務人員及相關各科室人員、各地參保人員。

3．權責

3.1．醫(yī)?？疲菏潜局贫鹊穆毮芸剖遥撠熤贫?、審核、編碼、發(fā)布，宣傳落實執(zhí)行本制度。

3.2．臨床醫(yī)務人員及制度相關各科室人員：執(zhí)行與本崗位相關的制度。

3.3．醫(yī)?？曝撠熑耍贺撠熼T診醫(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定的擬定及落實，對制度進行培訓、檢查，督導跟進。

3.4．臨床科室及相關科室負責人：負責本科室該制度的宣傳和落實，確認按規(guī)定執(zhí)行。

3.5．參保人員：就診主動出示醫(yī)?？?，人卡信息相符。

3.6．分管院長：審核門診醫(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定。

3.7．院長：簽發(fā)該制度。

3.8．黨政辦：檔案室保管本制度。

4．定義:權責范圍涉及各門診醫(yī)務人員,以參保人為中心，規(guī)范參保人門診就診管理，更好地加強醫(yī)院門診醫(yī)保管理工作的制度。

5．作業(yè)內(nèi)容

5.1．門診醫(yī)師必須核對人、卡一致。如有不相符，門診醫(yī)師可以拒絕醫(yī)保接診變更自費卡就診。

5.2．門診醫(yī)師必須正確填寫醫(yī)療門診病歷，必須根據(jù)不同病種填寫其相應的病歷。

5.3．門診醫(yī)師必須根據(jù)病情真實填寫醫(yī)療診斷,不得開具虛假醫(yī)療證明。

5.4．門診醫(yī)師必須根據(jù)醫(yī)保規(guī)定開具藥品用量：急診用藥3天量，普通門診7天量。患有惡性腫瘤、器官移植后的抗排異治療、慢性腎功能衰竭的腹透、血透、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、精神分裂癥、重癥情感性精神障礙、兒童孤獨癥、高血壓、糖尿病、腦血管意外、以及冠心病、肺結(jié)核、慢性肝炎、前列腺增生、帕金森、骨質(zhì)疏松、甲狀腺功能亢進、癲癇、類風濕性關節(jié)炎、慢性腎病、高脂血癥、老年癡呆癥等需長期服藥的25種慢性病可放寬至一個月量。院內(nèi)系統(tǒng)已設置處方超7天量電腦會提示是否為以上25種慢性病，請核對仔細后下處方。同類藥品不得重復開方。

5.5．適應癥有限制藥品注意掌握限定范圍情況并有相應的臨床體征、實驗

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室和輔助檢查證據(jù)以及相應的臨床診斷依據(jù)（計算機設提示框）；無適應癥限制的藥品應依據(jù)病情需要按照藥品法定說明書用藥，超法定說明書適應癥、劑量、療程規(guī)定等用藥的，需提供循證醫(yī)學依據(jù)。據(jù)病情需要超醫(yī)保適應癥限制、超法定說明書（未能提供循證醫(yī)學依據(jù)）用藥需自費，自費藥品先告知患者或家屬自費的原因、用藥目的，詳細記載病歷，就診患者如拒絕自費使用，醫(yī)師根據(jù)實際病情確定更改并告知患者相應責任。

5.6．醫(yī)生自主審批：有醫(yī)保限制支付條件的藥品或診療項目大部份有醫(yī)生自主審批，電腦下處方時會有窗口提示醫(yī)保限制使用條件，醫(yī)生應認真核對病人病情是否符合支付條件，電腦輸入相應診斷，再確定按“是”或“否”，按“是”給予醫(yī)保記賬，按“否”自費使用（遵照5.5自費藥品和診療項目使用規(guī)定執(zhí)行）。

5.7．醫(yī)保審批：醫(yī)?？聘鶕?jù)醫(yī)生用藥的動態(tài)情況對貴重藥品設置審批，門診處方使用該藥時會提示提交醫(yī)保審批，醫(yī)生提交后，醫(yī)保科有工作人員在后臺電腦實時審批，大部分參保人不需到醫(yī)保窗口審批。

5.8．特殊病、慢性病就診：門診醫(yī)生根據(jù)相應疾病選擇相應通道開處方，特殊病、慢性病大部分藥品檢查治療有醫(yī)?？坪笈_直接審批。

5.9．醫(yī)保備案：需備案的診療項目及藥品（如胸腺法新、康復治療、造口袋）有醫(yī)生電腦提交備案申請，醫(yī)保窗口備案。

5.10．特殊藥品：醫(yī)保規(guī)定的大病藥品及談判藥品等需責任醫(yī)生按醫(yī)保規(guī)定填寫《溫州市基本醫(yī)療保險參保人員特治特藥備案表》及攜帶相關資料，至醫(yī)保窗口審核備案。

5.11．允許醫(yī)保病人處方外配:參保人員要求到定點零售藥店購藥的，接診醫(yī)師在病歷上注明【處方外配】字樣，外配處方需醫(yī)師簽名并加蓋印章，然后到醫(yī)保審批窗口加蓋外配處方專用章，限蓋當日處方。

5.12．建立優(yōu)質(zhì)的參保服務流程，及時向院領導反映醫(yī)保運行過程中出現(xiàn)

的問題及時解決，保證醫(yī)保就醫(yī)流程安全、暢通、滿意。

6.注意事項:無

7.相關文件《溫州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》、《溫州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障辦法》、《溫州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》《浙江省醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》及各類醫(yī)保相關文件、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議書。

8.使用表單：《溫州市基本醫(yī)療保險參保人員特治特藥備案表》。

9.使用單位：百里坊院區(qū)、雙嶼院區(qū)、南白象院區(qū)。

10.附件:無

H-A13-001.門診醫(yī)保就診制度和規(guī)程的管理規(guī)定.doc