?? 一個68歲的男性高血壓患者，1年多前出現(xiàn)中風(fēng)，既有左側(cè)額葉腦梗死，又有顳葉出血，當時發(fā)現(xiàn)有“陣發(fā)房顫”，僅予降壓治療。4月前患者出現(xiàn)活動后胸痛癥狀，經(jīng)冠脈造影確診為冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，給予了支架植入和抗血小板等藥物治療，此時，患者已經(jīng)成為“持續(xù)性房顫”，沒有進行相關(guān)治療。半月前，患者再次因為胸悶不適，考慮心功能不全收住我院心內(nèi)科病房，心電圖仍然提示“房顫”。
?? 查房時，林苗主任醫(yī)師了解了患者的詳盡病史，立即意識到這是一顆棘手的定時炸彈！
?? 首先，該房顫患者有高血壓、卒中史和心功能不全，CHADS2評分達到4分，而且隨著年齡增長，評分還將進一步提高，提示其未來極高的房顫栓塞風(fēng)險。我們知道，所謂心房顫動，即心房不能正常有規(guī)律地收縮，只是持續(xù)不斷地抖動著，因而心房內(nèi)血流呈現(xiàn)渦流或瘀滯狀態(tài)，極易形成血栓（其中90%的血栓長在左心耳這個隱秘的小窩里），一旦不同大小不同數(shù)量的血栓脫落隨血流四處游蕩，就可造成不同動脈不同程度的栓塞事件，常見的有腦栓塞、脾栓塞、肢體動脈栓塞、腸系膜動脈栓塞等。未經(jīng)干預(yù)的房顫可謂體內(nèi)的一個極不穩(wěn)定因素，流行病學(xué)調(diào)查顯示房顫患者的中風(fēng)風(fēng)險要比普通人高5倍，原因就在于此。而不規(guī)則的房顫心律，也成了患者開始出現(xiàn)心功能不全的誘因，這同時也是很多心衰病人的共同導(dǎo)火索，并貫穿了疾病惡化的始終。
?? 對于患者來說，若能恢復(fù)正常的竇性心律，顯然可以減少卒中和心功能不全的風(fēng)險。他房顫的病史并不很長，屬于短程的持續(xù)房顫，積極的房顫射頻消融（俗稱“火”攻）或冷凍消融（俗稱“冰”凍）應(yīng)該都有七成以上把握可以殲滅房顫，而房顫的單純藥物治療已被循證醫(yī)學(xué)證實是效果很差且有更多副作用的方法。當然，由于病因的復(fù)雜性和疾病認識及技術(shù)的局限性，目前全世界范圍內(nèi)更有效的全殲房顫的手段仍然在各方探索之中。
?? 其次，作為一個有過中風(fēng)病史的患者，不管房顫手術(shù)成功與否，根據(jù)指南，他都將面臨終身抗凝預(yù)防卒中的需要。然而抗凝是把雙刃劍，選擇仍需謹慎！評估抗凝出血風(fēng)險的HAS-BLED評分達到4分，是出血的高危，尤其患者因為冠脈病變同時需要雙聯(lián)抗血小板治療，出血風(fēng)險更大（ps：后續(xù)每日加用華法林1片，抗凝僅僅6天，PT-INR就超標了），怎么辦？對于這種患者，或許對血栓好發(fā)之地——左心耳進行封堵治療會是更好的選擇！歐美大型臨床研究均證實，左心耳封堵術(shù)在降低中風(fēng)風(fēng)險和死亡率方面，均優(yōu)于經(jīng)典的華法林抗凝治療，尤其是封堵之后抗凝治療時間縮短到1.5-3個月，大大降低了未來出血的風(fēng)險。
?? 患者家屬聽取了林苗主任對病情的詳細分析和介紹后頗為擔(dān)憂，但了解到我院從去年開始已經(jīng)對房顫開展了導(dǎo)管消融+左心耳封堵的一站式微創(chuàng)治療，便果斷選擇了手術(shù)方案！這次我們首選了“冰”凍+封堵術(shù)。國內(nèi)冷凍消融開展時間不長，但冷凍消融操作相對簡單，手術(shù)時間短且并發(fā)癥少，特別適合于治療單純陣發(fā)房顫或某些短程持續(xù)房顫，尤其近期引入到國內(nèi)的二代冷凍球囊，對肺靜脈電隔離消融更為高效可靠。
?? 2017年1月11日下午2時，溫州市中心醫(yī)院的DSA室，溫州市級醫(yī)院中首個房顫冷凍消融+左心耳封堵術(shù)開臺。經(jīng)過3個多小時緊張而又有條不紊的手術(shù)，患者的心律恢復(fù)了正常，左心耳這個隱窩也加上了密實的蓋子，所有人懸著的心放了下來……
?? 我院作為全國腦卒中防治基地，有效治療房顫、預(yù)防卒中發(fā)生也是基地建設(shè)的一個重要環(huán)節(jié)。房顫，相當于心律失常疾病中的一頭惡虎，長期為害四方！自從5年前率先在溫州市級醫(yī)院開展了第1臺房顫射頻消融術(shù)，到去年率先開展房顫導(dǎo)管消融+左心耳封堵一站式治療，到今年率先引入房顫冷凍消融術(shù)，為了狙擊房顫，通過專家請進來，人員走出去，溫州市中心醫(yī)院心內(nèi)科不斷修煉組合拳，如今可以 “火”攻，可以“冰”凍，亦可封而堵之，房顫這只惡虎終將被降伏！（心內(nèi)科 林苗）
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